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北京普惠健康保怎么理赔?为推动北京“普惠健康保”实现应赔尽赔,减轻参保人高额医疗费用负担,确保参保人权益,北京市医保局向前一步,用短信或微信主动提醒符合理赔条件的参保人申请理赔,将为民服务做到实处。
作为北京市唯一的城市定制型商业医疗保险,北京“普惠健康保”紧密衔接北京市基本医疗保险,是老百姓买得起、用得上、抗风险的普惠性商业健康医疗保险产品。产品自2022年1月1日正式生效以来,理赔工作有序开展,有效减轻了参保人医疗费用负担。
为做好北京“普惠健康保”的理赔服务工作,帮助参保人实现住院自费责任的快速理赔,北京市医保局主动筛查参保人医保数据,以市医保局名义向符合住院自费理赔条件(个人住院自费金额超2万元,既往症标识人群超4万元)的参保人发送理赔提醒短信,并督促商保公司快速响应,优化流程,切实为参保人提供优质理赔服务。未来,北京市医保局将定期进行数据筛查,向符合住院自费理赔条件参保人发送短信提醒。
北京“普惠健康保”为参保人提供三层参保责任:医保内自付费用、医保外住院自费费用和109种海内外特药费用。其中,医保内自付费用需在2022年全年医保费用经医保大病保险支付后,由保险公司进行一站式理赔,个人无需申请;特药费用可在指定医院门诊或药店购药时申请理赔,享受垫资直付、送药上门等服务;住院自费费用由参保人报案后上传理赔材料进行理赔。此次短信提醒对象仅为住院自费费用达理赔条件的参保人。
参保内容:
保费:195元/年
责任一:医保目录内(住院+门诊)个人自付费用
保额为100万元/年。免赔额为承保期间当年的北京市大病医疗保险起付标准(以2020年为例:城镇职工医疗保险95万,城乡居民04万),如北京市大病医疗保险起付标准方案调整,则医保内责任免赔额也相应调整。给付比例健康人群为80%,特定既往症人群为40%。
责任二:医保目录外住院个人自费费用
保额为100万元/年。免赔额为健康人群2万元,特定既往症人群4万元。给付比例为健康人群70%,特定既往症人群35%。单一药品每年赔付上限为30万元;单一植体或耗材,每年赔付上限为10万元。
责任三:109种海内外高额特药
34种国内特药保额为50万元/年,75种国外特药保额为50万元/年,合计保额100万元/年。国内特药免赔额为健康人群2万元,特定既往症人群4万元;国外特药免赔额为健康人群2万元,特定既往症人群4万元。给付比例为健康人群60%,特定既往症人群30%。
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